心疾患

ARBでは心不全による死亡率を減らせない？

ARBを使用しても死亡率や入院を減らすことはできない？　ガイドラインのエビデンスとの比較

以前心不全治療薬について、ガイドラインを中心にエビデンスをまとめた(心不全治療薬の選択とエビデンス)が、コクランライブラリで気になるシステマティッレビューを見つけた。

Angiotensin receptor blockers for heart failure.
(Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;(4):CD003040. )

対照患者

症候性（NYHA分類II～IV度）の心不全を有しする左室駆出率（LVEF）≦40%と定義した左室収縮機能不全、またはLVEF＞40%と定義した駆出率温存の年齢を問わない男女

対照試験

ARBとACE阻害薬又はプラセボのランダム化比較試験24試験(25051名)

結果

死亡率、入院率、能力障害
→ARBはプラセボまたはACE阻害薬より良好ではなかった

ACE阻害薬にARBを追加投与
→ACE阻害薬単独投与に比べて、死亡リスクおよび全ての入院、能力障害のリスクは低下しなかったが、併用投与患者の方が副作用による早期の投与中止が多かった

結果詳細

・22件の研究(LVEF≦40%の患者17,900名　平均2.2年追跡)

プラセボに比べてARBは
総死亡率[RR 0.87（95%CI 0.76～1.00）]→低下なし
総入院により測定した総罹病率[RR 0.94（95%CI 0.88～1.01）]→低下なし

ACE阻害薬と比べてARBは
総死亡率[RR 1.05（95%CI 0.91～1.22）]→差なし
総入院率[RR 1.00（95%CI 0.92～1.08）]→差なし
心筋梗塞[RR 1.00（95%CI 0.62～1.63）]→差なし
脳卒中[RR 1.63（95%CI 0.77～3.44）]→差なし
有害作用による投与中止[RR 0.63（95%CI 0.52～0.76）]→ARBのほうが優れている

ARBとACE阻害薬の併用では、
有害作用による投与中止[RR 1.34（95%CI 1.19～1.51）]→増加


・2件のプラセボ比較研究(LVEF＞40%の患者7,151名　平均3.7年追跡）

プラセボに比べてARBは
総死亡率[RR 1.02（95%CI 0.93～1.12）]→低下なし
総入院により測定した総罹病率[RR 1.00（95%CI 0.97～1.05）]→低下なし



さらにARBやACE阻害薬の副作用に記載のある腎機能障害について、12万人について調べたところ投与開始から2ヵ月以内に30％以上低下した患者が1.7％おり、それらの患者では総死亡率が2倍近くになっていたとの報告もある。
(BMJ. 2017 Mar 9;356:j791.)


ガイドライン上にはカンデサルタンによる心不全の進行抑制、死亡率低下に関するエビデンス(ARCH-J試験、CHARM alternative試験)に関して記載がある。

カンデサルタンのみで見たら大丈夫なんでしょうか？