カルシウム拮抗薬の使い分け

各カルシウム拮抗薬の特徴と使い分け


カルシウム拮抗薬(カルシウムブロッカー)は高血圧治療の代表的薬剤です。
数多くの薬剤がありますが、それぞれに特徴があります。

今回は人気だからとかではなく、各薬剤の特徴からどのような使い分けがされているか・できるかを考えてみました。

Ca拮抗薬の作用機序

カルシウムチャネルを阻害 → Caの細部内流入をブロック → 平滑筋・心筋の収縮が抑制される=血管収縮抑制。

カルシウムチャネルの種類

カルシウムチャネルL型、T型、N型 3種類があり、L型はさらにN、D,、V部位に分けられる。


L…降圧作用を示すメインの結合部位。結合部位によりN,D,Vに分けられる。

 N部位ジヒドロピリジン系が結合する部位。
   血管拡張作用に強く関与心筋への作用はほとんどなし。

 D部位ベンゾチアゼピン系(ジルチアゼム等)が結合する部位。
   血管平滑筋・心筋の両方に作用。降圧作用はあまり高くない。

 V部位フェニルアルキルアミン系(ベラパミル等)が結合する部位。
   心臓への作用が強いのが特徴。

T腎臓の輸入・輸出細動脈の収縮に関与→腎保護作用

N腎臓の輸入・輸出細動脈の収縮に関与→腎保護作用



L型受容体には3つの結合部位があるのではなく、分布する組織によって結合部位の構造が微妙に違っており、この違いが結合の特異性が生じていると考えられている。

L型受容体で、血管に多く分布し、構造上ジヒヂロピリジン系が結合する部位→N部位と呼ぼう
L型受容体で、血管と心臓に分布し、構造上ベンゾジアゼピン系が結合する部位→D部位と呼ぼう
L型受容体で、心臓に多く分布し、構造上フェニルアルキルアミン系が結合する部位→V部位と呼ぼう

といったイメージです。

各薬剤の特徴

ジヒドロピリジン系:N部位に結合=
・ノルバスク(アムロジピン)
先発は小児適応ありGFJの影響はほぼない。高い安全性と圧倒的な臨床成績。SE少ない。
降圧作用が最も持続し、安定した降圧作用がみられる。処方頻度第一位。

・アダラート(ニフェジピン)
血管選択性高く,降圧作用強い。冠攣縮も予防効果も認められ、血圧が高めの異形狭心症にも用いられる。妊娠20週以降は禁忌でない。アムロジピンと並び主流。

・アテレック(シルニジピン)
L/N型→腎保護作用→血圧低下に加え、タンパク尿減少作用 輸出細動脈拡張による腎保護作用と心拍数を抑える効果。降圧作用は弱め。

・コニール(ベニジピン)
L/N/T型→腎保護作用 異形狭心症に対してアムロジピン、ニフェジピン、ジルチアゼムより予後良好とのエビデンスあり。降圧作用はやや穏やかとされていますが、冠攣縮の予防効果に関しては他剤よりも有効。

・カルブロック(アゼルニジピン)
L/T型→腎保護作用 禁忌:アゾール系、HIVプロテアーゼ阻害 降圧作用が緩徐であり、心拍数への影響が少ない。酸化ストレスやAGE(終末糖化産物)の低下も報告あり。

・ランデル(エホニジピン)
L/T型→腎保護作用 高齢者高血圧合併CKD患者へのエホニジピン投与は有意な腎機能改善+心・血管イベントを抑制

・ペルジピン(ニカルジピン)
脳血管特異的 禁忌:頭蓋内出血 注射剤が存在する。血管選択性が高く、キレがよく調節しやすいため、脳外科領域で使用されることが多い薬。

・ニバジール(ニルバジピン)
脳血管特異的  禁忌:頭蓋内出血
  
・バイミカード(ニソルジピン)
GFJ影響大。摂取やめても4日間は服用しない。

ベンゾジアゼピン系
 ・ヘルベッサー(ジルチアゼム)
GFJ関係なし。降圧作用少、徐脈大→狭心症に 冠動脈の拡張作用が強く,血圧をあまり下げないので、正常血圧の狭心症に頻用。心筋にも作用して洞性興奮,房室伝導をブロック→高血圧で頻脈傾向の患者に効果的。

フェニルアルキルアミン系
・ワソラン(ベラパミル)
LCaチャネルのV部位に作用。心臓選択性が高く、降圧目的では適応なし。基本的には抗不整脈薬として使用。



降圧を目的とする場合は作用が強力なアムロジピン、ニフェジピンが主流。

その他が使われる場合は降圧以外の理由(腎保護、ただの先生の趣味、患者さんの希望)があることがおおい。



腎保護作用のあるカルシウム拮抗薬

ここで先ほどの透析によく使われている薬剤に注目。

腎の細動脈にはL,T,N全てのCaチャネルが存在しているが、L型は輸入細動脈に多くT型とN型は輸入・輸出どちらにも発現している


つまり、L型のみ遮断してしまうと、輸入細動脈が拡張して血液の流入が多くなり、輸出細動脈の径が変わらないため糸球体内圧が高まる=腎臓に負担がかかる


アテレック、コニール、カルブロック、ランデルはL型以外にT型、N型にも結合するため、腎保護作用があり、腎障害、透析患者さんへ適した薬剤となっています。
たしかに透析患者さんでは、上記4つ以外のCaブロッカーはほとんど処方されていないくらいよく見ます。

脳血管選択制の高いペルジピンは血圧高すぎるときに脳血管が切れないように頓服での処方を見ます。


余談ですが、処方割合だけをみると、1位は断トツでアムロジピンだそうです。
アムロジピンが人気の理由は、圧倒的な臨床成績、高い安全性、確実な降圧作用とのこと。

私の薬局は透析患者さんが多いので、アテレック、コニール、ランデル当たりが結構処方される。

 2017/01/21

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