黄体ホルモン製剤(ディナゲスト)のほうがLEP製剤(ルナベル、ヤーズ)より痛みを改善する？
どのホルモン製剤も月経困難に伴う疼痛緩和に処方されるのを見ます。
当薬局では、卵胞・黄体ホルモンの合剤ではルナベル、ヤーズ、プラノバール、ソフィアA、黄体ホルモン製剤としてはディナゲストが良く処方されています。
ディナゲストは月経困難症に適応はありませんが、他の黄体ホルモン製剤の処方を見たことがありません。(月経困難症に適応のある黄体ホルモン製剤は多数ありますが)
ヤーズ(ｴﾁﾆﾙｴｽﾄﾗｼﾞｵｰﾙ0.02㎎＋ﾄﾞﾛｽﾋﾟﾚﾉﾝ3㎎)
プラノバール(ｴﾁﾆﾙｴｽﾄﾗｼﾞｵｰﾙ0.05㎎＋ﾉﾙｹﾞｽﾄﾚﾙ0.5㎎)
ソフィアA(ﾒｽﾄﾗﾉｰﾙ0.05㎎＋ﾉﾙｴﾁｽﾃﾛﾝ1㎎)
EP製剤のうち、ソフィアA以外は全て卵胞ホルモンはエチニルエストラジオールです。
エチニルエストラジオールはメストラノールの2倍強いがあると言われている。
よって、卵胞ホルモン作用はプラノバール＞ルナベル＞ソフィアA＞ヤーズ となっており、プラノバールは中用量、ルナベル、ヤーズ、ソフィアAは低用量ホルモン製剤と呼ばれている。
卵胞ホルモンは黄体ホルモン受容体を誘導する作用があり、黄体ホルモン作用増強に関与する。
また、卵胞ホルモン分泌抑制作用にも関わっている。
ただし多すぎると血栓、子宮内膜癌のリスクとなる。
当薬局では、卵胞・黄体ホルモンの合剤ではルナベル、ヤーズ、プラノバール、ソフィアA、黄体ホルモン製剤としてはディナゲストが良く処方されています。
成分
EP製剤(卵胞ホルモン＋黄体ホルモン)
ルナベル(ｴﾁﾆﾙｴｽﾄﾗｼﾞｵｰﾙ0.035㎎＋ﾉﾙｴﾁｽﾃﾛﾝ1㎎)ヤーズ(ｴﾁﾆﾙｴｽﾄﾗｼﾞｵｰﾙ0.02㎎＋ﾄﾞﾛｽﾋﾟﾚﾉﾝ3㎎)
プラノバール(ｴﾁﾆﾙｴｽﾄﾗｼﾞｵｰﾙ0.05㎎＋ﾉﾙｹﾞｽﾄﾚﾙ0.5㎎)
ソフィアA(ﾒｽﾄﾗﾉｰﾙ0.05㎎＋ﾉﾙｴﾁｽﾃﾛﾝ1㎎)
黄体ホルモン製剤
ディナゲスト(ジエノゲスト)EP製剤のうち、ソフィアA以外は全て卵胞ホルモンはエチニルエストラジオールです。
エチニルエストラジオールはメストラノールの2倍強いがあると言われている。
よって、卵胞ホルモン作用はプラノバール＞ルナベル＞ソフィアA＞ヤーズ となっており、プラノバールは中用量、ルナベル、ヤーズ、ソフィアAは低用量ホルモン製剤と呼ばれている。
卵胞ホルモンは黄体ホルモン受容体を誘導する作用があり、黄体ホルモン作用増強に関与する。
また、卵胞ホルモン分泌抑制作用にも関わっている。
ただし多すぎると血栓、子宮内膜癌のリスクとなる。
作用機序
LEP製剤や黄体ホルモン製剤は以下のように作用し、月経困難症の痛みを緩和する。
要は、薬剤で少量のホルモンを充填し、視床下部と下垂体に負のフィードバックをかけて、GnRHおよびLH,FSH抑制→黄体ホルモン、卵胞ホルモン抑制→子宮内膜増殖を抑制。
負のフィードバックをかけるのに黄体ホルモン単品でもいけるわけで、エストロゲンの入っていないジエノゲストでも有効。
※それぞれのホルモンの作用
卵胞ホルモン：子宮内膜の増殖・肥厚、卵胞の成熟
黄体ホルモン：卵胞ホルモンで増殖した子宮内膜をさらにふかふか(増殖)にする。
ドロスピレノン3㎎(ヤーズ)：2
ノルエチステロン1㎎(ルナベル、ソフィアA)：１
卵胞ホルモンが黄体ホルモン作用を増強したりするので単純比較できませんが、後述するようにディナゲストが強力なようです。
黄体ホルモン製剤の役割
上記の通り、黄体ホルモン(プロゲスチン)作用→フィードバックによりエストロゲン、プロゲステロン抑制→子宮内膜増殖抑制→プロスタグランジン類等の抑制→疼痛緩和 なので、各成分のプロゲステロン活性が疼痛抑制に重要。(以下ディナゲスト勉強会資料より)プロゲステロン活性
ジエノゲスト2㎎(ディナゲスト)：10ドロスピレノン3㎎(ヤーズ)：2
ノルエチステロン1㎎(ルナベル、ソフィアA)：１
卵胞ホルモンが黄体ホルモン作用を増強したりするので単純比較できませんが、後述するようにディナゲストが強力なようです。
アンドロゲン活性
アンドロゲン活性（男性ホルモン作用）は出てほしくない作用。
こちらはなるべく抑えたい。それぞれの活性は以下の通り。
ジエノゲスト2㎎(ディナゲスト)：0
ドロスピレノン3㎎(ヤーズ)：0
ノルエチステロン1㎎(ルナベル、ソフィアA)：１
ジエノゲスト、ドロスピレノンはアンドロゲン活性がないため、にきびや脂質代謝異常のリスクが少ない。
適応症
月経困難症の適応あり
ルナベル、ヤーズ、プラノバール、ソフィア、ディナゲスト0.5㎎子宮内膜症の適応あり
ディナゲスト1㎎、プラノバール
ちなみに、エストロゲン単剤は更年期障害に対する適応が多い。
プラノバールはどっちにも適応あり。
ということで、結局どれも使おうと思えば月経困難症に使えそう。(というか使われている)
各薬剤の使い分け
本題のどのように使い分けられるのか。
産婦人科学会ガイドラインの子宮内膜症の項目より。
子宮内膜症の疼痛緩和に対してまずはNSAIDs、効果不十分な場合は、LEP製剤、ディナゲストを第1選択、ダナゾール、Gn-RHを第2選択としている。
ダナゾール、Gn-RHが第2選択の理由
ダナゾールは体重増加、浮腫、肝機能障害、血栓が、Gn-RHでは低エストロゲンによるのぼせ、ほてり、骨量減少、うつ症状が問題となるため、添付文書でも投与期間制限があり、長期管理には向いていない。
閉経が近い場合など限られた場合に選択肢となる。
LEP製剤とディナゲストの比較
ディナゲストの疼痛緩和作用はLEPより強い。
LEP製剤で疼痛コントロール不良の場合ディナゲストで効果が期待できるとされている。参考文献：(Fertil Steril. 2009 Mar;91(3):675-81. doi: 10.1016/j.fertnstert.2007.12.080. Epub 2008 Jul 23.)
なのでLEP製剤なんかわざわざ使わなくてもいいのになぜかLEP製剤が先に出る人が多い。
その理由はコスト等の観点からLEP製剤のほうが使用しやすいためのようです。参考文献：(Hum Reprod. 2005 Oct;20(10):2698-704. Epub 2005 Jun 24.)
また、月経困難症に関するLEP製剤の有用性もはっきりしているそうです。
年齢による使い分け
若い人にはLEP製剤、40代以降にはディナゲストが多い理由の一つはまず血栓のリスク。
卵胞ホルモンが入っているLEP製剤は血栓リスクを考えると40歳以降には使いにくい。
ディナゲストは連日投与で完全に月経が来ないので、若い人には向いていないのかと思ったのですが、やめれば1か月程度で通常の月経周期に戻るので関係ないようです。
ディナゲストはアンドロゲン作用(男性ホルモン)が弱いので、肌荒れ・ニキビの問題も少ないため、若年層がディナゲストを使っても問題はない。
長期管理になるためやはりコスト面が大きいようです。
(ディナゲスト1錠475.5円×1日2錠、ルナベル1錠270円×1日1錠)
ディナゲストはGE(ジエノゲスト1錠198.1円)が出たので負担軽減が期待できます。
ルナベル、ヤーズ、ソフィアA、プラノバールの使い分け
プラノバールは中用量のため長期管理ではあまり使われない。適応が多く、月経周期をずらすために使われたりする。
ソフィアAに入っているノルエチステロンはエストロゲン作用もあり、子宮内膜増殖は抑えられすぎて不正出血が目立つ人に使いやすい。
ルナベル、ヤーズは以前の記事参照。
効果はそんなに変わらないかと。
まとめ
LEP製剤：安全性のエビデンス豊富、低コスト。血栓リスクが少なからずある。
ディナゲスト：疼痛コントロールはLEPより優れている、血栓リスク低、値段は高い。不正出血やや多め。
プラノバールは中用量、卵胞ホルモン多め。
ソフィアAは不正出血リスクが低いと考えられる。
