しびれ、神経痛に用いる薬剤の比較

神経障害性疼痛に用いられる各薬剤の特徴と有効性

外来で手足のしびれを訴える患者さんでよく見かける原因疾患には以下のようなのもがある。

・脊柱管狭窄所
・椎間板ヘルニア
・腰痛症
・坐骨神経痛
・頚椎症
・帯状疱疹後神経痛
・糖尿病による末梢神経障害
・脳梗塞等

これらの神経痛に使用される薬剤についてその特徴を調べてみました。

ガイドラインにおける各薬剤の位置づけ

神経障害性疼痛薬物療法ガイドラインでは以下のようになっている。


第一選択薬 
・三環系抗うつ薬 (ノリトレン、トリプタノール等)
・カルシウムチャネルα2δリガンド(リリカ、ガバペン)

第二選択薬
・ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液含有製剤(ノイロトロピン)
・SNRI(サインバルタ等)
・抗不整脈薬(メキシレチン)

第三選択薬
・麻薬性鎮痛薬および弱オピオイド製剤

※三叉神経痛だけは第一選択カルバマゼピン、第2選択薬ラモトリギン、バクロフェン



三環系うつ薬

作用機序

ノルアドレナリン取り込み阻害により、神経終末においてノルアドレナリン濃度を上昇させる。

ノルアドレナリンは下行性疼痛抑制系神経を増強すると考えられている。※2

特徴

疾患・病態に関わらず同程度の鎮痛作用を示すとされている。

2級アミン系(ノリトレン)、3級アミン系(トリプタノール、トフラニール)の有効性に差はないが、忍容性は2級アミン系のほうが優れているが、適応があるのはトリプタノールのみ。

抗コリン作用が強いため口渇、便秘に注意。緑内障、前立腺肥大には禁忌。


カルシウムα2δリガンド

作用機序

中枢(脊椎の神経後角ノのシナプス前)においてカルシウムチャネルのα2δサブユニットに結合し、興奮性神経伝達物質の遊離を抑制する。

α2δサブユニットへの親和性はリリカ>ガバペンとなっている。

適応があるのはリリカのみだが、ガバペンの神経痛に対する効果は海外の臨床試験で証明されている。

特徴

両剤とも腎代謝のため腎機能障害がある場合は減量が必要。

傾眠・眠気の頻度が高い。


ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液含有製剤

作用機序

下行性疼痛抑制系神経の増強、侵害刺激局所における発痛物質であるラジキニンの遊離抑制作用末梢循環改善作用等が考えられる※3

特徴

帯状疱疹後神経痛に対するエビデンスが豊富。その他(腰痛症、変形性関節炎)にも有効性が示されている(ケトプロフェン、インドメタシンと同程度)※3

副作用がほとんどなく使いやすい。


SNRI

作用機序

抗うつ薬と同じくノルアドレナリンにより下行性疼痛抑制系神経を増強する。

特徴

抗うつ薬と異なり抗コリン作用は弱いため便秘や口渇が少なく、心毒性も低いため使いやすいとされているが、まだエビデンスが少ないため第2選択薬。※1,2


抗不整脈薬

作用機序

神経細胞膜のNaチャネルを遮断し、傷害された小径有髄線維と無髄線維の再生過程における異常発火を抑制する。=末梢での作用

また、中枢神経系 (脊髄)においてサブスタンスPの遊離抑制作用、上位中枢からの内因性オピオイドを介する下行性疼痛抑制神経の賦活により脊髄後角ニューロンの過剰興奮を抑制する。※4

特徴

適応は糖尿病性神経障害だが、国外の臨床試験においては否定的な結果もある。

脊髄損傷後の神経痛に関する有効性は乏しいとされている。

催不整脈作用があるため注意、2週間以上使用して改善が見られない場合は中止を考慮。※1




その他オパルモン(リマプロスト)やメコバラミンなどの処方を見ますが、リマプロストについてはガイドラインに記載無し(神経障害ではなく血流障害によるものだから?)、メコバラミンに関しては鎮痛効果は明確ではないとされている。

3環系うつ薬が第一選択に入っていますがあまり処方はみない気がします。
リリカ、ノイロトロピン、サインバルタ、リマプロスト当たりをよく見ます。

※1神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン
※2日本口腔顔面痛学会雑誌13-21 2011
※3ノイロトロピンインタビューフォーム
※4メキシチールインタビューフォーム


 2017/12/30

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