COX-Ⅱ選択性のセレコックス ロキソニンより本当に胃腸障害は少ない？ 鎮痛作用の強さはは？
当薬局ではロキソニン⇔セレコックスの変更を度々みる。
どちらがよいというよりはあまり効果がなかったから変えてみると言われている人が多い。
セレコックスはCOX-2選択性が高く胃腸障害が少ないと言われていますが、ロキソニンでも胃腸障害を訴える人にはほとんど出くわさない。
セレコックスのほうが本当に胃腸障害は少ないのでしょうか。
また、鎮痛作用はことなるのでしょうか。
基本情報
適応
セレコックス
・下記疾患並びに症状の消炎・鎮痛関節リウマチ、変形性関節症、腰痛症、肩関節周囲炎、 頸肩腕症候群、腱・腱鞘炎
・手術後、外傷後並びに抜歯後の消炎・鎮痛
ロキソニン
・下記疾患並びに症状の消炎・ 鎮痛
関節リウマチ、変形性関節症、腰痛症、肩関節周囲炎、 頸肩腕症候群、歯痛
・手術後、外傷後並びに抜歯 後の鎮痛・消炎
・下記疾患の解熱・鎮痛 急性上気道炎(急性気管支炎 を伴う急性上気道炎を含む)
解熱剤としての適応はロキソニンしかない。
しかし、セレコックスでも解熱効果はみられている。※1
これを見るとセレコックスのほうが胃によさそうですが、では実際の臨床現場ではどのような結果になっているんでしょうか。
ロキソプロフェンの発症率が異常に高くなっています。
・下記疾患並びに症状の消炎・ 鎮痛
関節リウマチ、変形性関節症、腰痛症、肩関節周囲炎、 頸肩腕症候群、歯痛
・手術後、外傷後並びに抜歯 後の鎮痛・消炎
・下記疾患の解熱・鎮痛 急性上気道炎(急性気管支炎 を伴う急性上気道炎を含む)
解熱剤としての適応はロキソニンしかない。
しかし、セレコックスでも解熱効果はみられている。※1
ＣＯＸ-2選択性
セレコックスのCOX-2選択性はロキソニンと比べると圧倒的に高い。(下表)
ロキソニンはCOX-1阻害作用のほうが強くなっている。
そしてラットの胃粘膜を用いた試験ではセレコックスだけが胃粘膜障害作用がみられなかったそうです。※1
PGE2:胃粘膜保護作用あり
これを見るとセレコックスのほうが胃によさそうですが、では実際の臨床現場ではどのような結果になっているんでしょうか。
消化器系副作用の発現率
①胃・十二指腸潰瘍の発現率(セレコックスvsロキソプロフェン)
セレコックスインタビューフォームに以下の臨床試験が記載されている。
試験デザイン
二重盲検ランダム化比較試験(2週間)
対象
健常人187名(セレコックス74名、ロキソプロフェン76名、プラセボ37例)
※セレコックス200㎎/day ロキソプロフェン180mg/day
(注：インタビューフォーム上はロキソプロフェンではなく、COX-2 に対して選択性の低い非ステロイド性消炎・鎮痛剤60㎎と書かれています)
主要評価項目
胃・十二指腸潰瘍発現率
結果(発症率)
セレコックス：1.4%
ロキソプロフェン：27.6％
プラセボ：2.7％
セレコックス：1.4%
ロキソプロフェン：27.6％
プラセボ：2.7％
ロキソプロフェンの発症率が異常に高くなっています。
罹患1例を検出するためには罹患率の逆数の3倍以上のサンプル数が必要というデータがある。※2
胃・十二指腸潰瘍は、人口動態統計では人口10万人あたり3人程度とのこと※3なので、罹患率は0.003％、これから必要サンプル数を計算すると1000人となるので、この試験では少し少なすぎる。
そしてプラセボでの発症率も一般的な発症率と比べて高すぎますし、2週間でこの結果なら今までそういう患者さんに出くわさない訳がないと思いますので、そのまま信じるのはどうなんでしょうか…
そしてプラセボでの発症率も一般的な発症率と比べて高すぎますし、2週間でこの結果なら今までそういう患者さんに出くわさない訳がないと思いますので、そのまま信じるのはどうなんでしょうか…
②消化器系副作用(セレコックスvsCOX非選択性NSAIDs)
こちらもセレコックスインタビューフォームより。
COX非選択制NSAIDsの詳細がわかりませんが、両群あまり大きな差はない。
それなのに胃潰瘍の発現率だけロキソプロフェンが圧倒的に高い先ほどの結果はやはりおかしいと思ってしまいます。
4週間以上の試験
セレコックスとプラセボ又は非選択性NSAIDsの比較試験
COX非選択制NSAIDsの詳細がわかりませんが、両群あまり大きな差はない。
それなのに胃潰瘍の発現率だけロキソプロフェンが圧倒的に高い先ほどの結果はやはりおかしいと思ってしまいます。
③メタ解析：上部・下部消化管副作用発現率(セレコックスvsCOX非選択性NSAIDs)※4
解析対象
二重盲検ランダム化比較試験(並行群間)4週間以上の試験
セレコックスとプラセボ又は非選択性NSAIDsの比較試験
抽出結果
52試験(51048名)
セレコキシブ：28614名
非選択性NSAIDs：15278名(ナプロキセン：3248名、イブプロフェン：2640名、ジクロフェナク：8066名、ロキソプロフェン：1234名、ケトプロフェン：90名)
プラセボ：5827名
ロフェコキシブ：1329名
セレコキシブ：28614名
非選択性NSAIDs：15278名(ナプロキセン：3248名、イブプロフェン：2640名、ジクロフェナク：8066名、ロキソプロフェン：1234名、ケトプロフェン：90名)
プラセボ：5827名
ロフェコキシブ：1329名
主要評価項目
上部・下部消化管イベント(詳細は※4Outcome measures参照)
結果
89名が評価委員会によって消化器系イベント発生と判断された。
内訳は以下の通り。
セレコキシブ：37名(0.1%)
非選択性NSAIDs：40名(0.3%)
プラセボ：12名(0.2％)
これをもとに算出した1年あたりの発症率は
セレコキシブ：0.3％
非選択性NSAIDs：0.9％
プラセボ：0.3%
セレコックスはプラセボと変わらない発症率となっている。
その他NSIADsはセレコックスより発症率が高い(有意さあり)と判断されている。
解析対象
ランダム化二重盲検比較(65試験、11237人が抽出)
非特異的腰痛(原因のはっきりしない腰痛)
結果
COX2選択性と非選択性では、有効性には大きな差はなし。副作用はCOX2選択性のほうが統計的に少なかった。(強いエビデンス)
89名が評価委員会によって消化器系イベント発生と判断された。
内訳は以下の通り。
セレコキシブ：37名(0.1%)
非選択性NSAIDs：40名(0.3%)
プラセボ：12名(0.2％)
これをもとに算出した1年あたりの発症率は
セレコキシブ：0.3％
非選択性NSAIDs：0.9％
プラセボ：0.3%
セレコックスはプラセボと変わらない発症率となっている。
その他NSIADsはセレコックスより発症率が高い(有意さあり)と判断されている。
④消化性潰瘍診療ガイドライン2015の記載
CQ4-2 NSAIDs潰瘍及び消化管出血の発生頻度は？
メタアナリシスにおいて、NSAIDs投与1週間から6ヵ月で、消化性潰瘍が14.2%(3.4-48.6%)、十二指腸潰瘍が5.4%(0-26.7%)となっている。
また、COX-2選択性と非選択性NSAIDsを6ヵ月～1年投与した比較試験において、COX非選択性が0.42-1.7%に対し、COX-2選択性では0.26-0.76%と低くなっている。
コクランのシステマティックレビュー。⑤NSAIDsの急性腰痛に対するシステマティックレビュー※9
解析対象
ランダム化二重盲検比較(65試験、11237人が抽出)
非特異的腰痛(原因のはっきりしない腰痛)
結果
COX2選択性と非選択性では、有効性には大きな差はなし。副作用はCOX2選択性のほうが統計的に少なかった。(強いエビデンス)
⑥リウマチガイドラインの記載
RA患者の臨床症状改善を目的としてNSAID投与を推奨する。
推奨の強さ：強い
解説 CQ15 RA患者に対するNSAID投与は，疼痛を中心とする臨床症状改善には有効であり，強い推奨とした。画像的関節破壊抑制効果に関するエビデンスはなく，RAの治療としてはDMARDを使用すべきである。 DMARDの中心的薬剤である少量MTXとの併用でも有害事象の増加は認められなかった。セレコキシブについては非選択性NSAIDと同様の鎮痛効果と，消化管障害軽減が認められた。
→鎮痛効果は同じで消化器症状は少ないとまとめられている。
推奨の強さ：強い
解説 CQ15 RA患者に対するNSAID投与は，疼痛を中心とする臨床症状改善には有効であり，強い推奨とした。画像的関節破壊抑制効果に関するエビデンスはなく，RAの治療としてはDMARDを使用すべきである。 DMARDの中心的薬剤である少量MTXとの併用でも有害事象の増加は認められなかった。セレコキシブについては非選択性NSAIDと同様の鎮痛効果と，消化管障害軽減が認められた。
→鎮痛効果は同じで消化器症状は少ないとまとめられている。
鎮痛作用の比較
①術後の鎮痛効果※5
研究デザインランダム化比較試験
対象
腰椎手術(spinal surgery)の患者141名(ロキソプロフェン73名、セレコキシブ68名)
評価項目
術後１～7日間の痛みをnumeric rating scale (NRS)で評価
※NRS:痛みを0～10の11段階で評価
結果
NSRの最大値、平均値は両群において大きな差はなし。
ロキソプロフェンのほうが30分、2時間時点においてはやや優勢。
ロキソプロフェンのほうが若干速効性があるかも。(Tmaxもロキソプロフェン活性物0.79h,セレコキシブ1.9hとなっている)
慢性の痛みで継続して服用するのならば関係ないかもしれませんね。
②抜歯後の鎮痛作用※6
研究デザイン
並行群間比較試験(ランダム化？)
対象
第3下顎臼歯抜歯患者209名(ロキソプロフェ102名、セレコキシブ107名)
評価項目
鎮痛作用をVASで評価
結果
鎮痛作用、患者満足度は同等
2回服用が必要だった患者割合はロキソプロフェン80.4%、セレコキシブ64.5%
ロキソプロフェンでは平均387.4分後に2回目服用があったのに対し、セレコキシブでは533.5分。
セレコキシブは長く効く。半減期が長く1日2回なので当たり前の結果。
面倒で1回しか飲みたくない人にはセレックスでいいのかもしれませんね。
研究デザイン並行群間比較試験(ランダム化？)
対象
第3下顎臼歯抜歯患者209名(ロキソプロフェ102名、セレコキシブ107名)
評価項目
鎮痛作用をVASで評価
結果
鎮痛作用、患者満足度は同等
2回服用が必要だった患者割合はロキソプロフェン80.4%、セレコキシブ64.5%
ロキソプロフェンでは平均387.4分後に2回目服用があったのに対し、セレコキシブでは533.5分。
セレコキシブは長く効く。半減期が長く1日2回なので当たり前の結果。
面倒で1回しか飲みたくない人にはセレックスでいいのかもしれませんね。
③肩関節周囲炎(四十肩・五十肩)の鎮痛作用※7
ランダム化比較試験(１～２週間)
対象
肩関節周囲炎の患者70名(ロキソプロフェン33名、セレコキシブ37名)
評価項目
鎮痛作用をVASで評価
結果
ベースラインからの改善具合は同程度(どちらもVAS1前後改善)
セレコキシブにおいて、夜間の疼痛消失率が高かった(セレコキシブ71.4％vsロキソプロフェン36.8％)
こちらも鎮痛作用は同等ですが、半減期の関係で夜間疼痛消失はセレックスが優れている。夜も痛くて眠れない人はセレコックスにしてもらうのはありかもしれません。
いくつか見てみましたが、メタ解析の結果若干ではあるが、セレコックスのほうが消化器系副作用は少なそうなので、値段が気にならないのであればセレコックス使用でよいでしょうか。
しかしセレコックスには気になる警告が記載されている。
"外国において、シクロオキシゲナーゼ（COX）-2選択的阻害剤等の投与により、心筋梗塞、脳卒中等の重篤で場合によっては致命的な心血管系血栓塞栓性事象のリスクを増大させる可能性があり、これらのリスクは使用期間とともに増大する可能性があると報告されている。"
これに関しては否定するPRECISION試験の報告※8もある。
次回の機会に詳しく調べてみようと思います。
まとめ
消化器系副作用
セレコックスのほうがロキソプロフェン等の非選択性NSAIDsよりやや少ないという結果が多い。
鎮痛作用
セレコックス、ロキソニンでは同様。
速効性はロキソニン、持続性はセレコックス
鎮痛剤の強さ比較一覧はこちら
※1 セレコックスインタビューフォーム
※2 能登 洋 日常診療にすぐ使える臨床統計学
※3 EBMに基づく胃潰瘍診療ガイドライン 日本医療機能評価機構
※4 Arthritis Res Ther. 2013 Jan 8;15(1):R6.
※5 J Orthop Sci. 2015 Jul;20(4):617-23.
※6 Int J Oral Maxillofac Surg. 2014 Dec;43(12):1509-13.
※7 Mod Rheumatol. 2014 Jan;24(1):144-9.
※8 日経メディカル 2016.11.22米国心臓協会学術集会（AHA2016）より COX2阻害薬セレコキシブ、心血管リスク高めず
※9 Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD000396.
