ニトロペンの使用基準

狭心症と診断されておらず、発作か分からない場合にニトロペンを使用しても問題ないか

少し胸の違和感があったり、胸痛のようか感じがした人で、狭心症と診断されていない人(検査でも特に異常なしとった人も含む)にもニトロペンが処方されることがある。

このような患者さんからよく質問されるのが、どの程度で飲んだらよい変わらないという質問。

狭心症と確定されていれば胸痛時に服用すればよいのでしょうが、検査では異常なしでなんともいえないけど処方されている場合はどうすればよいのか。

数分胸が痛かったら使ってと言われても、何分続いたら使えばいいのか、そもそも狭心症じゃないのに定期的に服用した場合に問題は生じないのでしょうか。


まずは狭心症の概要

狭心症の種類

・労作性狭心症(安定狭心症)
・冠攣縮性狭心症(異形狭心症、安静時狭心症)

労作性狭心症

主に運動時に起こる。
動脈硬化が原因。

日本心臓財団には以下ように記載されている。

"ニトロには冠動脈を広げて心臓の負荷を減らし、心筋虚血を改善する作用があります。ただし、ニトロは血圧も下げるので、倒れても差し支えないように、座った状態で口に含みます。そうすれば数秒のうちに楽になるはずです。"

とくに根拠は記載されていないが、数秒で効果ありとの記載。
ただ、使用基準についてはふれていない。


冠攣縮性狭心症

主に安静時に起こる。
冠攣縮が原因。


冠攣縮性狭心症の診断と治療に関するガイドラインには以下の記載がある。

"冠攣縮性狭心症の診断に関して,泰江らは,ニトログリセリンによりすみやかに消失する狭心症発作で,

①安静時(とくに夜間から早朝にかけて)に出現する

②運動耐容能の著明な日内変動(早朝の運動能の著明な低下)が認められる
③心電図上のST上昇を伴う
④過換気(呼吸)により誘発される
⑤Ca拮抗薬によって抑制されるがβ遮断薬によっては抑制されない

などの5つの条件のどれか1つが満たされれば,冠動脈造影検査を施行しなくても診断が可能であると述べている。
"

硝酸薬については以下の記載がある。

"発作時の使用
発作の解除には,ニトログリセリンや速効性硝酸イソソルビドなどの硝酸薬が第一選択薬であり,~中略~ 通常1~3分で発作は消失するが,5分経過しても効果がみられない場合はさらに 1 錠(噴霧)を追加する. ときに経口投与では冠攣縮を解除できないことがあり,このような場合は静脈内投与を行う."



インタビューフォームの記載では、「効果は通常1~2分で効果が現れる」とされている。

これを目安に投与タイミングを考えると、1~3分続く発作がみられた際に、使用してみるといった具合でしょうか。


上記①~⑤に該当し、使用によりよくなる場合は狭心症の可能性が高い。

狭心症はどうか疑わしいときに、胸痛時にニトロペンを使用してもらい、改善が見られれば狭心症と判断する場合もある※3ので、疑いでニトロペンが処方されている場合は一度胸痛時に服用することが必要かもしれませんね。


服用により改善しなかったり、30分以上痛みが続く、胸痛の頻度が多い場合は心筋梗塞に移行するリスクのある不安定狭心症の可能性があるため要受診。


発作時の症状

国立循環器病研究センターより。

"狭心症を症状から判断するには、痛みの部位や性状、何が引き金になっているか(誘因)、持続時間などについての特徴を明らかにすることがポイントとなります。 

部位:前胸部・胸骨後部が多く、痛みが広がっていく放散痛が下あご・首の部分・左肩、もしくは両肩、みぞおち(心窩部/しんかぶ)に出現する場合があります。

また、それらに伴って起こる随伴症状として呼吸困難(息苦しい)、めまい、意識消失、吐き気、嘔吐(おうと)、冷や汗があります。これらの随伴症状がある場合は一般に重症であることが多く、より注意が必要です

~中略~

一方、次のような場合は、狭心症としてはあまり当てはまらない症状と考えられています。 
・肺の表面や胸壁の内側を覆っている胸膜の痛みで、呼吸やせきで悪化する、鋭く、ナイフで刺されたような痛み
・腹部の中央、もしくは下部だけの痛み
・指の先でピンポイントに示せる、特にみぞおちや肋軟骨接合部(肋骨を胸骨に結び付けている軟骨部分)の痛み
・胸郭(胸の外郭をなす部分)や腕の運動や振動で誘発されるような痛み
・2、3秒、もしくはもっと短い瞬間的な痛み 発作の最初の瞬間に最強の痛みを伴う場合 足に広がっていく痛み"


ニトロ製剤の安全性


ニトロペンは代謝が早く、蓄積性はない。※1

健常人に使用した場合の臨床試験では、ミオコールスプレーを健康成人男子36名に本剤1噴霧を舌下投与したとき、7例に血圧低下が認められ、臨床検査値の異常所見は認められなかったとされている。※2

使用成績調査(対象は健常人ではない)では使用成績調査1,965例中、副作用発現症例は 89例(4.53%)であり、主な副作用は、舌のしびれ 24 件(1.22%)、頭痛19 件(0.97%)、舌痛8件(0.41%)、 舌の刺激感7件(0.36%)等であった。※2


ニトロペン、ミオコールスプレーは共に重篤な副作用の報告はなし。



日本心臓財団に以下のQandAが記載されていた。

"~前略~ニトロ舌下で、胸痛は解消しますが、あまりにもニトロの消費が多く、このままでいいのか不安です。ちなみに、ここ1年でのニトロ消費は150錠くらいです。 

日本心臓財団からの回答
冠攣縮は病変のみられない冠動脈であっても、高度の動脈硬化がみられる冠動脈であっても、同じように起こります。あなたさまの場合は、心筋梗塞を起こすような冠動脈硬化があった状態で、起こってきた攣縮であったのであろうと思われます。 ニトロで痛みがとれるならば、躊躇うことなく、ニトロをお使いください消費量が多すぎてもご心配は要りませんが、気になるのでしたら、現在、服用しているアイトロールの飲み方を変更するか、テープ剤などの他の薬物に切りかえるか、してもらっては如何でしょうか。~中略~1年間のニトロ消費量が150錠というのは2日に1錠という計算であり、多すぎるとはいえません"

これもエビデンスがちゃんと記載されていないのですが、副作用報告等とあわせて考えると、ニトロペンを狭心症発作でなくて使用してしまったとしても、安全性は高いといったところでしょうか。


まとめ

狭心症疑いの際、狭心症の発作でなかったとしてニトロペンを使用しても安全性は高いと考えられる。

狭心症疑いの際、ニトロペン使用により改善が見られることで狭心症の診断の参考とすることもあるため、このような指示がある場合服用は必要


※1 ニトロペンインタビューフォーム
※2 ミオコールインタビューフォーム
※3 TOKYO HEART CENTER  
 2019/01/14

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