タリージェ錠とリリカの比較

神経障害性疼痛に適応をもったタリージェ(ミロガバリン) リリカ(プレガバリン)との違いは? 強さや眠気の差はある?

神経の痛みにといえばリリカという感じでしたが、ついにリリカと同じ作用機序の薬剤が承認された。

タリージェの情報を見ると作用部位(電位依存性カルシウムチャネル α2δ-1 サブユニットに)に強力かつ持続的に作用し、鎮痛効果を発揮すると、強そうな感じを強調しておりますが、果たしてどうなんでしょうか。

ガイドライン上の位置づけ

神経障害性疼痛とは「体性感覚系に対する損傷や疾患によって直接的に引き起こされる疼痛」と定義されている。※1

神経障害性疼痛はさらに末梢性と中枢性※2に分類される。

末梢性:帯状疱疹後神経痛、糖尿病性神経障害、坐骨神経痛など
中枢性:脊柱管狭窄症による圧迫性骨髄症、脳卒中後神経痛、脊髄損傷後疼痛など


薬物治療による痛みの緩和が基本となるが、ガイドラインでは以下の薬剤が第1~3選択薬として挙げられている。

第1選択薬
三環系抗うつ薬ン
プレガバリン(リリカ)
ガバペンチン(ガバペン、レグナイト:ともに適応はなし)
デュロキセチン(サインバルタ)

第2選択薬
トラマドール(トラマール)
ワクシニアウイルス~(ノイロトロピン)

第3選択薬
トラマドール以外のオピオイド

上記選択薬全体の推奨度・エビデンスレベル:1B

ガバペンチンもプレガバリンと同じ作用機序。
有効性は確認されており、海外では第1選択薬となっている。

ちなみにNSAIDsやアセトアミノフェンは有効性を示す質の高い報告がなく、推奨しないとされている。(使用しないことの推奨度・エビデンスレベル1B)


今回のタリージェも作用機序的には第一選択となりうる可能性が高そうですが、どうでしょうか。


タリージェ、リリカの基本情報比較

概要

適応の違い

タリージェは末梢性神経障害性疼痛のため「末梢性」という縛りが付いている。
リリカは神経障害性疼痛となっており「末梢性」、「中枢性」どちらもに使用可能。

リリカは中枢性においても有効性が確認※1,5されて、末梢性が外れて神経障害性疼痛となった。

タリージェはまだ臨床データがないだけで、同様人今後適応追加もされていくでしょうか。(リリカなんて一番最初の適応は帯状疱疹後神経痛のみ)


用法・用量の比較

初期~維持量
初期投与量があり、1週間かけて増量していくのは共に一緒。
これはどちらも眠気、めまいの発現を抑えるため。

タリージェの維持量は20-30mg/日となっているが、審査報告書を見ると、20mg/日ではあまり有効性が確認できていない

効いている人には20㎎/日でいいけど、それ以外は30㎎/日でといった記載。

リリカは初回150㎎/日と設定され、臨床試験でも300㎎くらいでないと有効性が示せていなかったようですが、現状を見ると75mg/日くらいでも全然効いている印象。
眠気、めまいが問題になっている人が多いので、初回150㎎/日の人のほうが少ない。


腎機能障害による調整
腎機能障害時の投与量は以下の通り。
リリカは透析後の補充について記載があるが、タリージェはなし
透析除去率がタリージェ15%、リリカ58%と大きく異なるので、タリージェは充填不要と思われる。


食事の影響
リリカ 、タリージェはどちらも食後とはなっていないが、食事による影響が若干ある。

リリカは食後でめまいの副作用が減ると言われている。
それは最大血中濃度が低下するからである。(有効性も落ちるのでは?と思っています)

リリカインタビューフォーム
"日本人健康成人 19 例において、絶食時及び食後にプレガバリンを150mg単回経口投与した時の Cmax はそれぞれ 4.95 及び 3.22μg/mL、tmaxは 0.947 及び 3.37 時間、AUC0-48はそれぞれ 31.2 及び 28.8μg・ h/mLであった。食後投与においてCmaxは約 35%低下し、tmaxは約2.4時間延長したが、AUC0-48の低下は約8%であり、食事の影響のないことを示す範囲内であった。また、浮動性めまいの発現率は、 食後投与5.3%(1/19 例)と比べ絶食時投与 30.8%(12/39 例)で高かった

AUCはそこまで低下していないが、Cmaxがかなり落ちている。


一方のタリージェはリリカほどの変化はない。

タリージェインタビューフォーム
"健康成人 30 例にミロガバリンとして 15mg を単回経口投与したときの Cmax は空腹時及び食後でそれぞれ 230 及び 188ng/mL、Tmaxは 1.00 及び 1.50 時間、AUClastはそれぞれ 884 及び 833ng・hr/mL であった。 食後投与でCmaxは約18%低下し、Tmaxは 0.5 時間延長したが、AUCinfの低下は約6%であった。"

AUCの変化はリリカ、タリージェそんなに差はない。
リリカ食後服用を継続している人は急に変えないほうがよさそう。


有効性の比較

①糖尿病性末梢神経障害性疼痛患者を対象としたRCT(タリージェ、リリカ、プラセボ)
対象:446名(タリージェ10㎎/日、20㎎/日、30m㎎/日、リリカ150㎎/日)
方法:投与7週間後のベースラインからの疼痛スコア変化量(主要評価項目)
結果:プラセボ比較でタリージェ有意差なし

プラセボ群:−1.45(0.172)
リリカ群:−1.41(0.175)
10mg/日群:−1.87(0.170)
20mg/日群:−1.81(0.167)
30mg/日群:−1.74(0.170)

この試験ではリリカも有効性なし。
ダメだった理由は審査報告書にいろいろ書いてありますが、あまり納得できず。
ただ他の試験では有効性示せたので・・・的な感じ。

そしてリリカは維持量150㎎/日という通常の初期投与量でやらされている。
まぁ一般的にこのくらいの人が多いのである意味参考になるのかもしれませんが。


②糖尿病性末梢神経障害性疼痛患者を対象としたRTC(タリージェ、プラセボ)
対象:834名(投与量が15、20、30㎎/日、除外項目は異なる:痛みが強すぎる人除外)
方法:投与7週間後のベースラインからの疼痛スコア変化量(主要評価項目)
結果:30㎎/日群のみでプラセボと比較して有意差あり

リリカとは比較していませんが、とりあえずプラセボ比較で有意差あり。
その他、帯状疱疹後神経痛では20㎎/日でも有意差あり。


副作用の比較

頻度の高い副作用はタリージェ、リリカどちらも傾眠、浮腫性めまい、体重増加

上記①の試験においての副作用発現率は副作用の発現率は、

ミロガバリン10mg/日群17.8%(16/90 例)
傾眠:8件、めまい4件

ミロガバリン20mg/日群30.1%(28/93 例)
傾眠:12件、めまい10件

ミロガバリン30mg/ 日群47.8%(43/90 例)
傾眠:19件、めまい15件

プレガバリン150mg/日群36.0%(31/86 例)
傾眠:12件、めまい9件

となっており、添付文書上の初期投与を考えると、ミロガバリンのほうが副作用が低いと考えられる。

眠気の副作用はある程度出てくれてもいいのかもしれない。
疼痛で睡眠障害→QOL低下ということもあるので。


力価の比較

維持量を比較するとリリカ300㎎/日≒タリージェ20~30㎎/日

薬価はリリカ75㎎とタリージェ5㎎が比較されている。

補正加算はなし。


中止時の減量について

タリージェ、リリカともに減量時は離脱症状に注意し、徐々に減量するように記載がある。

リリカは1週間以上かけてとの記載があるが、タリージェは期間の記載なし。
タリージェは第3相試験において、いきなり中止しても離脱症状がみられなかったことから、特別の注意は必要ないとされている※4


まとめ

現時点ではリリカがエビデンス豊富、末梢性・中枢性どちらにも使用可能。

タリージェは30㎎/日まで増量しないと効果が低い?

副作用(傾眠、めまい)はタリージェのほうが低い可能性。

透析除去率、併用注意に差がある。

※1 神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン 改訂第2版
※2 タリージェインタビューフォーム
※3 リリカインタビューフォーム
※4 タリージェ審査報告書
※5 リリカ審査報告書(2013.2.28)
 2019/02/17

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