透析患者に対するDOAC投与

イグザレルト、エリキュース、リクシアナなどのDOACは透析患者に投与可能か?

DOACはeGFR<15又は<30で禁忌とされている。
このため通常透析患者でも禁忌であるが、まれに処方を見る。

安全性・有効性について現在どういう状況なんでしょうか。


DOACの腎排泄率


日本内科学会雑誌に排泄率、透析除去率がわかりやすく記載されている。


成分名 ワルファリン アピキサバン リバーロキサバン ダビガトラン エドキサバン
商品名 ワーファリン エリキュース イグザレルト プラザキサ リクシアナ
腎排泄率 1%未満 27% 36% 80% 50%
透析除去率 1%未満 7% 1%未満 50-60 % 9%


ワーファリンは見ての通り肝代謝であるが、血液透析患者における心血管合併症の評価と治療に関 するガイドラインでは有益性がある場合のみ投与となっており、推奨はされていない。

これを考えるとほかのDOACは投与すべきではないと思ってしまいますが、実際の安全性・有効性はどうなんでしょうか。


DOACの透析患者への投与

各国のガイドラインの記載

日本のガイドライン:DOACに関する記載なし。
FDA:アピキサバンのみ承認
AHA/ACC/HRSガイドライ ン:全てのDOACについて推奨しない
欧州不整脈学会ガイドライン:全てのDOACについて推奨しない

→現時点では透析患者に対してルーチンで抗凝固療法を行うことが推奨されていない。※1

「ルーチンでは」ということで投与される場合もある。
後述の通り、米国では抗凝固療法を行っている透析患者の5%程度にDOACが処方されているとのこと。

現在CHA2DS2-VAScスコア2点以上の心房細動を合併した血液透析患者を対象に,DOACとVKAの多施設無作為化比較試験が3試験(リバーロキサバン1試験,アピキサバン2試験)行われているそうです。※1

終了は2019年となっているため、今後安全性、有効性に関する報告が出てくると思われる。

安全性・有効性に関する記載

FDAにおいて認められているアピキサバンに関しても、"添付文書ではPK/PDデータにもとづき,これらの患者に対しても通常とおりアピキサバン5mg 1日2回(80歳以上あるいは体重60kg以下の場合,2.5mg 1日2回)としているが,全体の結果と同様の有効性や安全性が期待できるかはわからないと記載されている※2"そうです。

以下は※3抜粋
"CKD症例においては,サブ解析の結果,それぞれワルファリンと同様に出血性合併症の頻度が高くなることが報告されている.

しかしそれでも適切な用量設定の下で投与された NOACは,少なくとも非末期CKD 患者においては,ワルファリンよりも有効である可能性が高い. ~中略~なお米国では,開発時のデータを基に,FDAが4期のCKD患者に対する ダビガトラン75 mg 1 日 2 回の投与を承認している. 

また最近の報告では,米国では NOACが発売されてから透析患者におけるNOACの投与も実際になされて おり,抗凝固療法患者の5.9%は,ダビガトランまたは リバーロキサバンから投与が開始されているという.

しかし出血性合併症による死亡は,ダビガトラン服用者でワルファリン服用者の1.78倍(95 % 信頼区間 1.18– 2.68),リバーロキサバン服用者で 1.71 倍(同 0.94–3.12) と高い. CKD 患者に対する NOAC の有効性,安全性に対する報告は,その後も少しずつ新たな知見が明らかにされようとしており,CKD患者,透析患者への適応拡大も 期待される.ただし安全な使用のためには,定期的な腎機能のモニタリングが欠かせない."


まとめ

(心房細動を合併した)透析患者において、抗凝固療法がそもそもルーチンに推奨されない。

DOACにおいて、アピキサバンは米国において唯一禁忌となっていないが、安全性・有効性は不明。(出血がワーファリンと比較して高くなっている報告あり)

現在リバーロキサバンとアピキサバンに関して臨床試験が進められている。


※1 日本内科学会雑誌 107 巻 5 号
※2 抗血栓療法トライアルデータベース 欧州心臓病学会学術集会(ESC 2017)2017年8月26〜30日,バルセロナ
※3 第40回日本脳卒中学会講演 シンポジウム CKD 患者への抗凝固療法による脳梗塞予防
 2019/11/05

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