痛み止め(NSAIDs)を長期服用しても腎機能は低下しない?

NSAIDsは急性腎不全(AKI)を起こすが、CKD患者の腎機能低下にはあまり影響しない? 

「NSAIDsは重篤な腎機能障害に禁忌。」

「NSAIDsは腎機能を低下させる。」

このように覚えている人がほとんどかと思いますが普通に処方はみる。
CKD患者の腎機能をどの程度悪化させていくのでしょうか。

NSAIDsはCOX阻害により腎血流量を低下させるので、AKIが起こらなくても徐々に腎機能を悪化させていきそうですが、実際はどうなんでしょうか。


NSAIDsと腎機能の悪化について


NSIADs長期投与と腎機能の推移

CKD診療ガイド※1には以下の記載がある。

CQ 1 疼痛のあるCKD患者にNSAIDsかアセトアミノフェンのいずれが推奨されるか? 

推奨  疼痛のあるCKD患者への短期投与においては,特に腎血流やGFRの減少している高齢 者を中心にアセトアミノフェンはNSAIDsより安全な可能性があり,その使用を提案する.ただしアセトアミノフェンについても長期投与時の安全性は不確定である (D2) .

"アセトアミノフェン,アスピリンを含むNSAIDsの長期投与を検討した症例対照研究ではアセトアミノフェン,アスピリンのいずれも腎不全発症へ寄与する可能性が示唆され,また別の後ろ向き研究では,CKDステージG3~5の進行例においていずれの薬剤においても投与量とCKD進展には明らかな関連性はないとされた.しかし同一著者らによるアスピリン常用,アセトアミノフェン常用,非常用の3群の比較では前2者で腎機能の悪化はむしろ緩徐であったとする報告もあり,見解が一 定しない.また,アセトアミノフェンは他の鎮痛薬との複合剤の長期大量服用が原因で腎乳頭壊死をきたすという報告もあり,複合剤を含むアセトアミ ノフェンの長期投与時における安全性に関しては明 確なエビデンスはない.



以下のメタ解析※2では投与量によって、異なるとの報告。
対象:45歳以上 CKDステージ3~5
評価:eGFRが15以上低下した場合を悪化と定義
解析:7つの試験(コホート5つ、症例対照研究1つ、横断研究1つ)
投与期間:6カ月以上
その他:NSIADsの高用量、低用量は研究者があらかじめ定義したものを使用
結果低用量では悪化リスクなし(95%CI 0.86-1.07) 高用量では悪化リスクあり(95%CI 1.06-1.50)

NSAIDsの高用量(regular use)、低用量(non-)の定義は以下の通り。
用量といっても1日量とかでなく、総投与量や投与期間で分けている。
とりあえず上記の高用量に該当する場合(6カ月継続とか週2回で2カ月継続)は腎機能低下する報告ありということ。

整形外科で1年以上服用とかざらにいるのでこういう人は注意ですね。


2つとも短期使用においてはCKDでも問題ないと解釈できそう。
長期的な投与は文献2を参考にやはり避けるべきと考えられそう。

当たり前のように腎機能障害=NSAIDs使わずアセトアミノフェンと考えることが多いですが、CKD3-5患者において、アセトアミノフェンなら大丈夫という根拠もなさそう。

NSIADsで腎機能悪化が見られた試験では、アセトアミノフェンでも腎機能が悪化している。


NSAIDsとAKIについて

CKD患者がNSAIDsによりAKIを起こしやすいということはいくつも報告があるので、AKIが起こりやすい投与初期(2~7日)やAKIのリスクとされている低アルブミン患者、高齢者、脱水、利尿剤使用者などは要注意で、継続している患者さんの今後の腎機能低下を危惧して中止する必要はないのかもしれないですね。

ただ、健常人ではAKIの発症リスクにならないとのコクランの報告※2もある。
こちらは正常腎機能者において、術後の短期的な投与は腎機能に影響しないので、差し控える必要はないと結論付けている。

ですが、NSIADs個々のAKIリスクを評価したメタ解析では、ほとんどすべてのNSAIDsで有意にAKIリスクとなっているとしている。※3
全文見れないため、投与期間や対象患者は不明。


まとめ

理論上、NSAIDsは腎機能を悪化させると考えられているが、
・CKD3-5患者において、短期投与であればNSIADsが腎機能悪化には寄与しなそう。
・CKD3-5患者において、長期投与では悪化するとの報告。
・アセトアミノフェンのほうが絶対安全という根拠もない。
・低用量(定義は曖昧)であればCKDを悪化させないとの報告。
・健常人に短期使用であればAKIのリスクもあがらない。

※1 エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018 日本腎臓病学会
※2 Fam Pract. 2013 Jun;30(3):247-55. Epub 2013 Jan 8. 
※3 Cochrane Database Syst Rev . 2007 Apr 18;2007(2):CD002765.
※4 Eur J Intern Med . 2015 May;26(4):285-91.  
 2021/06/30

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