フェンタニルの天井効果について

 フェンタニルには天井がある?

強オピオイド(モルヒネ、オキシコンシン、フェンタニル、ヒドロモルフォン)には天井効果がないとされている。

しかし、フェンタニルについては実臨床において天井効果を感じることがあるようで、検証のため報告がいくつかされている。

明確な結論はでておらず、どちらの意見もあるようだが、以下のような報告がある。


4種類のオピオイドの鎮痛効果を比較したRCT


デザイン:多施設非盲検ランダム化比較試験
対象:局所進行または転移性癌、NRSが4以上の持続痛、520名
除外:脳腫瘍、白血病、腎不全、7日以内の化学療法実施者、CRT患者
介入:経口モルヒネ、経口オキシコンチン、経皮ブプレノルフィン、経皮フェンタニルに1:1:1:1で割り当て。1、3、7、14、21、28日目の疼痛を評価。
評価:無奏功(NR:改善なし/悪化)、部分奏功(PR:改善30%未満)、奏功(Rs:改善30%以上)とし、NRの割合を評価
結果:28日後のNRの割合は有意差なし(モルヒネ群11.5%、オキシコンチン群14.4%、ブプレノルフィン群11%、フェンタニル群8.9%)。

最終的な投与量がフェンタニル群で多い

主要評価項目であるNR割合は4薬剤で差はなかったものの、最終的な投与量はモヒルネ換算でモルヒネ群58.9mg/日 、オキシコンチン群71.1mg/日、ブプレノルフィン群80.1mg/日、フェンタニル群111.4mg/日となっており、フェンタニル群は多めになっている。

これだけでフェンタニルは天井があると判断はできないが、他と比べて同等の鎮痛効果を得るために、投与用量が多く必要になる可能性がある。

フェンタニルからのローテーションする際の注意

上記結果を考えると、フェンタニルから他の薬剤にスイッチングする場合に等力価でスイッチすると過量となる可能性がある。



では、そもそもの等力価の考え(モルヒネ:フェンタニル=1:100、フェンタニルテープ1㎎≒モルヒネ30㎎)が違うのではないかとも思ってしまう。(さすがにそんなことはないと思いますが)

各種ガイドラインの等力価表は痛みの安定した患者において対モルヒネでの単回投与の結果に基づいた換算となっているとのこと。※1

フェンタニルに天井があるのであれば増量しても疼痛改善しない気もするので、量は多めになっているが、最終的には他のオピオイドと同程度に疼痛管理でき、副作用は増加していないのであれば、天井とは言えないようにも思える。


まとめ

フェンタニルに天井効果があるか現状は不明

他のオピオイドと比較して、疼痛コントロールまでの投与量が多くなるとの報告がある

フェンタニルからスイッチングするときは等力価換算で行うと過量になる可能性があるため注意

 2022年11月17日

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