抗アレルギー薬

花粉症の薬比較(処方薬、市販薬)

花粉症の薬の違いは？　抗アレルギー薬(抗ヒスタミン薬)の特徴　第1世代と第2世代の強さ、眠気の比較

抗アレルギー薬(抗ヒスタミン薬)は数多くあり、外来でも「どれが一番効きますか？」といった質問をよく聞く。

前提として、抗アレルギー薬は個人差が大きく、どれがいいというこは一概に言えない。

 ただ、ガイドラインでは第２世代をメインに使うように記載があったり、作用発現時間、半減期、眠気の報告頻度などは違うのでまとめてみました。

 こういう情報をもとに、個々にあった薬剤を選択すればよいかと思います。


抗ヒスタミン薬の世代※1

第1世代

ジフェンヒドラミン(レスタミンコーワ、カフコデ配合、トラベルミン配合)
プロメタジン(PL配合顆粒、ヒベルナ)
クロルフェラミン(ポララミン)
クレマスチン(タベジール)

→すべて鎮静性＝眠くなりやすい

第2世代

前期
ケトチフェン(ザジテン)
アゼラスチン(アゼプチン)→鎮静性
オキサトミド (セルテクト)
メキタジン(ゼスラン、ニポラジン)→鎮静性

後期
エメダスチン(レミカット)
エピナスチン(アレジオン)
エバスチン(エバステル)
セチリジン(ジルテック)
フェキソフェナジン(アレグラ)
ロラタジン (クラリチン)
ベポタスチン(タリオン)
オロパタジン(アレロック)
デスロラタジン※(デザレックス)
ビラスチン※(ビラノア)

→後期第2世代はすべて非鎮静性＝眠くなりにくい

※ガイドラインには記載なし

第2世代はさらに前期、後期にわけることができ、速効性と持続性の観点から後期第2世代抗ヒスタミン薬が優れている。※2


→後期第2世代ヒスタミン：エバスチンを除き、前期第2世代と比べてTmaxが短く(＝速効性)、Ｔ1/2が長い(＝持続性)


第1世代　VS　第2世代

第一世代のほうが眠気が強く定期で服用することは少ないですが、第一世代のほうが早く、強く効くみたいなことをいう人もいる。果たしてどうなんでしょうか。

以下はガイドライン上の記載

"推奨（EBMをふまえた上での推奨）

 1）第1世代抗ヒスタミン薬・・・推奨の強さ＝B
第1世代の抗ヒスタミン薬を比較対照とした，第2世代の抗ヒスタミン薬の臨床試験が数多く実施された。その結果，第1世代の抗ヒスタミン薬を使用した場合，第2世代と比較して，中枢神経抑制作用としての眠気や全身倦怠感などが出現する割合いが多いことが，多くの比較試験により示された。そのため，鼻症状の緩和という点においては，速効性ならびに有効性の点で第2世代抗ヒスタミン薬と同等の評価が得られるものの，副作用の点から，重症例の頓用（on demand）として位置付けされているのが現状である。

2）第2世代の抗ヒスタミン薬・・・推奨の強さ＝A
第2世代の抗ヒスタミン薬の特徴は，中枢神経抑制作用が少なく，抗コリン作用やイオンチャンネル阻害作用の点でも第1世代に比べ優れていることが，基礎的研究やヒトを対象とした良質に設定された両者の比較試験において，明らかにされてきた~中略~アレルギー性鼻炎患者の治療における第2世代の抗ヒスタミン薬の有効性については，多施設にわたってアレルギー性鼻炎患者に無作為に割り付けられた二重盲検比較試験により，各々の薬剤の評価が行われており，その有効性についての信頼性は高く評価されるべきであり，各々の薬剤の有効性の高さに応じて，推奨されるべき治療法と言える"

→第1世代は速効性、有効性の点で第2世代と同等、中枢神経抑制副作用で劣る。

速効性も別に第1世代が優れているというわけではないんですね。



眠気の比較

眠気は脳内ヒスタミンH1受容体占拠率で決まると言われています。

第2世代の中で最近発売したビラノア、デザレックスを除くと、アレグラの占拠率が一番低くなっていますが、ビラノアはそれよりも低い値になっています。

ビラノアの眠気の発現率は0.6％(n=675)。
アレグラは臨床試験では2.3％(n=6809)、使用成績調査では0.5％(n=3876)となっており、同程度以上の眠気の少なさであると思われる。

現時点では添付文書上眠気の注意の記載がない薬剤はビラノア、デザレックス、アレグラ、クラリチンとなっております。



以下は各薬剤の脳内ヒスタミン占拠率と眠気発現率の比較。

脳内ヒスタミン占拠率

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　参考：鼻アレルギー診療ガイドライン2016

20％以下が非鎮静性、20-50％が軽度鎮静性、50％以上が鎮静性※2とされている。
これを見るとビラノアが圧倒的に優れていそうですが、眠気発現率はどうでしょうか。

以下は添付文書上の眠気発現率。

眠気の発現率


全て先発医薬品(小児を除く)での副作用発現率です。

 上記眠気発現率は投与量が一定ではないため、脳内占拠率との比較はあくまで参考です。

 ビラノアも今後アレグラのようにもう少し発現率が高くなる可能性もありそうです。

作用持続時間と発現時間

先ほど少し触れたが、抗ヒスタミン薬として速効性、持続性が大切になってくる。

Tmaxは短いほうが速効性あり。
T1/2は長いほうが持続性あり。

ただし、受容体親和性や乖離等も関与しているため、これだけで判断はできない。
(フェキソフェナジンやオロパタジンは半減期がセチリジンより長いが1日2回投与、セチリジンは分1)

 記載のない新規2剤は以下の通り。
ビラノア：Tmax≒1.0h、T1/2≒10.5h
デザレックス：Tmax≒1.5-2.5、T1/2≒19h

 数値だけを比較すると速効性、持続性ともに既存の第2世代より優れている。

第2世代後期抗ヒスタミン薬の速効性,持続時間一覧

タリオンの半減期がやたら短いが、インタビューフォームを見るとプラセボと比較して12時間後も有効性ありとなっているので、前述の通り、これだけですべて判断することは難しい。

 第1世代のクロルフェニラミンはTmax3時間くらいでやや遅め。
第1世代は速効性あると効きますが数値的には何とも言えない感じなんですね。


花粉症シーズン前投与の有効性

インバース・アゴニスト作用

抗ヒスタミン薬はインバース・アゴニスト(逆作用薬)として働く。

受容体の中にはアゴニストが結合していなくても、活性型となってシグナル伝達してしまうものがある。(＝恒常的活性)

ヒスタミン受容体もその1つであり、ヒスタミンが無くても一部活性化した受容体がシグナル伝達してしまっている。

このような受容体にインバース・アゴニスト作用のある物質が結合すると、活性型受容体を不活性型にすることができる。

抗ヒスタミン薬のこの作用が、花粉症シーズン前投与による効果を示す要因なのではないかとも考えられている。※2

シーズン前投与→インバース・アゴニスト作用による受容体の不活性化→シグナル伝達低下→症状緩和

遺伝子発現抑制

ヒスタミンによりヒスタミン受容体遺伝子の発現が亢進されたとの報告がある。

そして、抗ヒスタミン薬によりヒスタミン受容体を遮断することでこの遺伝子発現を抑えることができるとの報告がある。※2

シーズン前投与→ヒスタミン受容体発現抑制→受容体が減る＝症状緩和

花粉症治療薬の選択

ガイドライン上は非鎮静系の第2世代を選ぶようになっているが、どの薬剤を選ぶべきかまでは言及がない。

速効性や持続時間、眠気、服用回数などを基に生活リズムにあったものを選ぶようにとのこと。※2

薬剤選択

基本は第2世代といったところ。第1世代はみつからない。
第2世代内服でダメなら点鼻薬を追加。

 薬効による選択
抗ヒスタミン薬＝鼻汁、抗ロイコトリエン＝鼻閉が一般的だが、鼻閉には血管透過性が関与しており、血管透過性亢進にはヒスタミンが関わっているので、抗ヒスタミン薬も鼻閉に有効性を示す。

 また、第2世代は抗ロイコトリエン作用、白血球遊走抑制作用もあり、鼻閉に対してもある程度有効性が期待できるとされている。※2


ライフスタイルに合わせた薬剤選択
・午前の外出が多い→速効性重視＝Tmaxが短いもの
・1日中外→1日1回で作用時間が長いもの

理想的な抗ヒスタミン薬の条件

①速効性に優れている。
②副作用が少ない。
③長期投与できる。

 →これらの条件を満たすのが第2世代後期の抗アレルギー薬。
エメダスチン(レミカット)、エピナスチン(アレジオン)、セチリジン(ジルテック)、フェキソフェナジン(アレグラ)、ロラタジン (クラリチン)、ベポタスチン(タリオン)、オロパタジン(アレロック)、デスロラタジン(デザレックス)、ビラスチン(ビラノア))


市販の花粉症(鼻炎)治療薬

市販の薬剤も成分名を見て、上記内容に当てはめて選択すればよい。
抗ヒスタミン薬以外の成分
・ベラドンナ：抗コリン作用＝鼻水、涙流改善
・プソイドエフェドリン：α刺激＝鼻つまり改善
・フェニレフリン：α刺激＝鼻つまり改善
・カフェイン：頭重感改善
・グリチルリチン：抗炎症作用

※1錠、１カプセル当たりの含量を記載、世代の記載がないのもは第2世代後期


1日1回製剤(抗アレルギー薬単剤)
・アレジオン20：エピナスチン20㎎
・アレジオン10：エピナスチン10㎎
・ストナリニＺ：セチリジン10㎎
・ストナリニZジェル：セチリジン10㎎(ソフトカプセル)
・コンタックＺ：セチリジン10㎎
・エバステルＡＬ：エバスチン5㎎
・クラリチンEX：ロラタジン10mg

 →すべて第2世代後期。正直どれでもよいのかと・・・


1日2回製剤(抗アレルギー薬単剤)
・ノスポール鼻炎錠FX：フェキソフェナジン60㎎
・アレグラFX：フェキソフェナジン60㎎
・アレグラFXジュニア：フェキソフェナジン30㎎(7歳～可)
・パブロン鼻炎カプセルZ：ケトチフェン1㎎→2世代前期
・ザジテンAL鼻炎カプセル：ケトチフェン1㎎→2世代前期
・コンタック600ファースト：ケトチフェン1㎎→2世代前期

 →ケトチフェンは第2世代前期で割と眠気が出やすい。

1日1回製剤(配合剤)
・ストナリニS※徐放製剤のため１日１回
クロルフェニラミン→第1世代+フェニレフリン、ダツラ(生薬：抗コリン)


1日2回製剤(配合剤)
★抗ヒスタミン薬は基本クロルフェニラミンとなっている。

・新コンタック600プラス
クロルフェニラミン→第1世代+プソイドエフェドリン、ベラドンナ、カフェイン

 ・パブロン鼻炎カプセルSα
カルビノキサミン→第1世代+プソイドエフェドリン、カフェイン、ベラドンナ

 ・プレコール持続性鼻炎カプセルLX
クロルフェニラミン→第1世代+プソイドエフェドリン、フェニレフリン、ベラドンナ、グリチルリチン、カフェイン

 ・エスタック鼻炎カプセル
クロルフェニラミン→第1世代+プソイドエフェドリン、ベラドンナ、カフェイン、サイシン

 ・エスタック鼻炎ソフトニスキャップ
クロルフェニラミン→第1世代+ベラドンナ、フェニレフリン

 ・新ノスポール鼻炎カプセル
クロルフェニラミン→第1世代+プソイドエフェドリン、ベラドンナ、カフェイン

 ・ベンザ鼻炎薬α
クロルフェニラミン→第1世代+プソイドエフェドリン、ベラドンナ、カフェイン、トラネキサム酸(喉の痛み)

 ・クールワン持続性鼻炎カプセル
クロルフェニラミン→第1世代+プソイドエフェドリン、ベラドンナ、カフェイン、サイシン

 ・コルゲンコーワ鼻炎持続カプセル
クロルフェニラミン→第1世代+プソイドエフェドリン、ベラドンナ、グリチルリチン、カフェイン

 ・コルゲンコーワ鼻炎ソフトミニカプセル
クロルフェニラミン→第1世代+フェニレフリン、ベラドンナ、グリチルリチン、カフェイン

 ・コルゲンコーワ鼻炎ジェルカプセル
クロルフェニラミン→第1世代+フェニレフリン、ベラドンナ、グリチルリチン、カフェイン

 ・アネトン　アルメディ鼻炎錠
クロルフェニラミン→第1世代+プソイドエフェドリン、ベラドンナ、グリチルリチン、カフェイン、生薬(サイシン、カンゾウ、シンイ、ショウキョウ)

 ・ジキニンビエンAG顆粒
クロルフェニラミン→第1世代+プソイドエフェドリン、ベラドンナ、グリチルリチン、カフェイン

 ・セピー鼻炎ソフトN
クロルフェニラミン→第1世代+プソイドエフェドリン、ベラドンナ、カフェイン

 ・コルゲン鼻炎フィルムクール(フィルム製剤)
クロルフェニラミン→第1世代+フェニレフリン、ベラドンナ

 ・パイロンS鼻炎顆粒
クロルフェニラミン→第1世代+ベラドンナ、グリチルリチン、カフェイン

 →眠気が気になる人は基本避けたほうがよさそう。鼻づまりが気になる方はプソイドエフェドリン、フェニレフリン含有製剤を。


1日3回製剤(配合剤)
・アルガード鼻炎内服上ゴールドZ
メキタジン→第２世代前期、プソイドエフェドリン、ベラドンナ、カフェイン

ヒスタミン受容体拮抗薬でないもの
・アレギサール鼻炎
ペミロラスト10㎎(ヒスタミン、ロイコトリエン遊離抑制)

まとめ

一般的には第2世代後期の薬剤を使用するべき。

半減期(作用持続時間)、速効性(Tmaxまでの時間)、服用回数、眠気(添付文書で運転注意の記載がないのはデザレックス、ビラノア、アレグラ、クラリチン)でそれぞれに合った薬剤を選択。

個人差も大きいため数値だけでの判断は困難。




 ※1Mind （旧版）鼻アレルギー診療ガイドライン2005年版　EBM文献集 鼻アレルギー診療ガイドライン作成委員会（2005年刊改訂第5版） 
※2アレルギー 65(8) 982-986 2016 鼻アレルギー診療ガイドライン―通年性鼻炎と花粉症―2016年版（改訂第8版）
　2017年2月11日

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